Приложение к Решению от 14.04.2005 г № 24 Форма

┌─────────────┐    Российская Федерация
│             │   Волгоградская область
│             │       город Камышин
│             │
│    фото     │  УДОСТОВЕРЕНИЕ N ________
│             │  ________________________
│             │  ________________________
│             │  ________________________
│             │  (Фамилия, имя, отчество)
└─────────────┘
награжден(а) Почетным знаком
"За заслуги перед городом Камышином"

Почетный знак       
"За заслуги перед городом 
Камышином"

Герб



За личный вклад в развитие г. Камышина и
особо выдающиеся заслуги перед городом.

Постановление N ___ от "__" ______ 20__ г.

Глава городского округа -
город Камышин

Председатель Камышинской
городской Думы