Приложение к Решению от 26.04.2005 г № 814
СОГЛАСОВАНО
Руководитель территориального управления по
Городищенскому району ГФКУ администрации
Волгоградской области
_______________________
(подпись)
"__" __________ 200_ г.
ЗАЯВКА
на закупку товаров, работ и услуг
для муниципальных нужд
на ____ год
__________________________________________________________________
(полное наименование заказчика с указанием адреса
__________________________________________________________________
и номера телефона)
ЗАКАЗ N _____
1. Товарная группа
________________________________________________________
2. Наименование продукции или вида услуг
_________________________
3. Единица измерения
____________________________________________________
4. Объем заказа
__________________________________________________________
5. Цена за единицу (руб.)
________________________________________
6. Полная стоимость заказа (тыс. руб.)
___________________________
7. Требования по срокам поставки: I кв. II кв. III кв. IV кв.
(тыс. руб.) ______ _______ ________ ___
8. Требования по качеству, соответствию ТУ, ГОСТам или
международным стандартам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Информация о предлагаемой форме и сроках оплаты
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Источники финансирования, согласованные с территориальным
управлением по Городищенскому району ГФКУ администрации
Волгоградской области (тыс. руб.):
бюджет района
__________________________________________________________________
целевые бюджетные фонды
__________________________________________________________________
11. Критерии, на основании которых конкурсная комиссия принимает
решения о победителе конкурса
__________________________________________________________________
12. Другие требования заказчика
__________________________________________________________________
(оказание сопутствующих услуг и др.)
13. Место выполнения работ, услуг
__________________________________________________________________
Подпись заказчика
Отдел муниципального заказа
администрации Городищенского района