Приложение к Приказу от 15.12.2009 г № 1271
| N п/п | Вместо ФИО (обезличенные данные) | Возраст | Социальное положение | Дата заболевания | Дата обращения | Диагноз при обращении | Дата и место госпитализации | Диагноз клинический | Данные о прививках против гриппа | Проведение ИВЛ (дата) | Дата смерти | Диагноз патологоанатомический | Дата направления патологоанатомического материала на исследование. Данные о лабораторном подтверждении А/Н1N1/2009 |
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | 13. | 14. |
В графе 2 при наличии беременности у женщин указывать срок беременности.
В графе 4 при наличии указать группу инвалидности, принадлежность к асоциальной группе, для детей и подростков - название и номер учреждения/неорганизованный.
В графах 9 и 13 отмечать основное и сопутствующее заболевания.
В графе 10 указывать сведения о вакцинации против сезонного и/или пандемического гриппа (дата иммунизации, название вакцины, серия).
В графе 14 указывать дату забора и вид исследуемого материала (прижизненный мазок и/или секционный материал), дату получения результатов.
Таблицу представлять в Управление Роспотребнадзора по Волгоградской области в формате Excel, подробную информацию - текстом по электронному адресу gripp34@mail.ru с пометкой "летальный исход" или факсом: 24-36-69 или 24-36-34.
Донесения следует представлять немедленно по получении информации о каждом летальном исходе. В случае отсутствия на момент составления донесения необходимой информации (патолого-анатомический диагноз, сведения о вакцинации и пр.) представлять эти данные повторно после их получения.