Приложение к Приказу от 11.01.2010 г № 1 Состав
Регистрационный номер: ____________________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1.
| Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование (в случае
если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
| |
4.
| Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
| |
5.
| Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)
| |
6.
| Государственный регистрационный номер
(для юридического лица). Основной
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя)
| |
7.
| Идентификационный номер
налогоплательщика
| |
8.
| Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
| Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________________
N __________________
|
9.
| Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)
| Код подразделения ___________
Адрес налоговой инспекции
_____________________________
|
10.
| Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет
в налоговом органе
| Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________________
N __________________
|
11.
| Контактный телефон, факс
| |
12.
| Адрес электронной почты (при наличии)
| |
в лице
_________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании
_________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ____________________ ______________
ФИО подпись
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) _____________________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" ___________ 201 _ г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер: _____________________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ______ 201__ г. за N _____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием заявляемых
работ (услуг) |
|
|
| 2 |
* Копии учредительных документов |
|
|
| 3 |
* Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 300 рублей)
за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии; платежа (государственной пошлины
в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии |
|
|
| 4 |
* Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности |
|
|
| 5 |
* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов, состоящих
в штате соискателя лицензии или привлекаемых им
на законном основании для осуществления работ
(услуг);
копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального
предпринимателя, связанный с выполнением работ
(услуг) |
|
|
| 6 |
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 7 |
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования
и другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 8 |
* Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику |
|
|
| 9 |
* Копии документов об образовании и квалификации
работников соискателя лицензии, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники,
или договора с организацией, имеющей лицензию
на осуществление этого вида деятельности |
|
|
| 10 |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
___________________________________ Руководитель соискателя
(должность сотрудника Комитета лицензии (лицензиата)
по здравоохранению) или индивидуальный
предприниматель
Представитель соискателя
___________________________________ лицензии (лицензиата)
(фамилия) по доверенности N ________
___________________________________ от "___" _________________
(имя) По почте
___________________________________
(отчество)
___________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Лицензирующего Заявителя
органа