Приложение к Приказу от 11.01.2010 г № 1 Состав
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
Исх. N _____________
от "___" ___________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации-заявителя __________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".