Приложение к Приказу от 15.01.2010 г № 49
СВЕДЕНИЯ ОБ УГЛУБЛЕННОМ ДИСПАНСЕРНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ИНВАЛИДОВ И ВЕТЕРАНОВ
ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, СУПРУГОВ ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) ИНВАЛИДОВ И
УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ЛИЦ, НАГРАЖДЕННЫХ ЗНАКОМ "ЖИТЕЛЮ
БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА" *
за _________ 20 ___ г.
(месяц)
|
Представляют:
| Сроки
представления
| Форма N 12-УДО-ВОВ ┌─────────────┐ │ ежемесячная │ └─────────────┘
|
|
Федеральные учреждения
здравоохранения, находящиеся в
ведении Минздравсоцразвития России,
осуществляющие углубленное
диспансерное обследование участников
ВОВ:
- Минздравсоцразвития России
| 10 числа
месяца,
следующего
за отчетным
|
Федеральные учреждения
здравоохранения, находящиеся
в ведении Федерального
медико-биологического агентства,
осуществляющие углубленное
диспансерное обследование участников
ВОВ:
- Федеральное медико-биологическое
агентство
| 10 числа
месяца,
следующего
за отчетным
| |
Органы управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации
- Минздравсоцразвития России
| 20 числа
месяца,
следующего
за отчетным
| |
Федеральное медико-биологическое
агентство - сводный отчет и по
каждому учреждению здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России
| 20 числа
месяца,
следующего
за отчетным
| |
| | | |
Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________
|
Почтовый адрес __________________________________________________________
|
Код
формы по ОКУД отчитывающегося
учреждения
по ОКПО
| Код
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
| территории
по ОКАТО
| министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
| |
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| | | | | | |
| | | | | | |
* Сведения представляются нарастающим итогом.
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих углубленное
диспансерное обследование инвалидов и ветеранов Великой Отечественной
войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой
Отечественной войны и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного
Ленинграда" (далее - Участники ВОВ)
(1000)
| Всего |
N
строки |
Число
учреждений
здравоохранения,
осуществляющих
углубленное
диспансерное
обследование * |
Число
выездных
бригад
для
проведения
углубленного
диспансерного
обследования
Участников ВОВ
с ограниченной
подвижностью |
Число Участников
ВОВ, прикрепленных
на медико-санитарное
обслуживание |
Число Участников
ВОВ, получающих на
момент проведения
диспансеризации
медицинскую помощь |
|
|
|
|
Всего |
из них: |
Всего |
из них: |
|
|
|
|
|
прошедших
углубленное
диспансерное
обследование в
полном
объеме |
проходящих
углубленное
диспансерное
обследование |
|
прошедших
углубленное
диспансерное
обследование в
полном
объеме |
проходящих
углубленное
диспансерное
обследование |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
────────────────────────────────
2. Сведения об углубленном диспансерном обследовании Участников ВОВ
(2000)
| Наименование |
N
строки |
Число проведенных исследований
и консультаций врачей |
|
|
Всего |
в том числе: |
|
|
|
инвалидам
и
ветеранам
ВОВ |
супругам
погибших
(умерших)
инвалидов и
участников
ВОВ |
лицам,
награжденным
знаком
"Жителю
блокадного
Ленинграда" |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. Лабораторные методы
обследования: |
|
|
|
|
|
| развернутый клинический
анализ крови |
|
|
|
|
|
| общий анализ мочи |
|
|
|
|
|
| биохимический анализ
крови |
|
|
|
|
|
| онкомаркеры: |
|
|
|
|
|
| альфафетопротеин |
|
|
|
|
|
| РЭА |
|
|
|
|
|
| СА-125 * |
|
|
|
|
|
| ПСА общий ** |
|
|
|
|
|
| СА-19-9 |
|
|
|
|
|
| цитологическое
исследование соскобов
шейки матки и
цервикального канала * |
|
|
|
|
|
| 2. Функциональная
диагностика |
|
|
|
|
|
| рентгенография органов
грудной клетки |
|
|
|
|
|
| маммография/УЗИ молочных
желез * |
|
|
|
|
|
| ультразвуковое
исследование органов
брюшной полости и органов
малого таза |
|
|
|
|
|
| электрокардиографическое
исследование |
|
|
|
|
|
| измерение внутриглазного
дна |
|
|
|
|
|
| определение остроты
зрения |
|
|
|
|
|
| офтальмоскопия глазного
дна |
|
|
|
|
|
| 3. Консультации врачей |
|
|
|
|
|
| терапевт (врач общей
практики (семейный врач),
гериатр) |
|
|
|
|
|
| невролог |
|
|
|
|
|
| оториноларинголог |
|
|
|
|
|
| офтальмолог |
|
|
|
|
|
| эндокринолог |
|
|
|
|
|
| акушер-гинеколог * |
|
|
|
|
|
| уролог |
|
|
|
|
|
| травматолог-ортопед |
|
|
|
|
|
| 4. Дополнительные методы
обследования
(по показаниям) |
|
|
|
|
|
| расшифровать |
|
|
|
|
|
| 5. Дополнительные
консультации специалистов
(по показаниям) |
|
|
|
|
|
| расшифровать |
|
|
|
|
|
* обследование женщин
** обследование мужчин
3. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ
(3000)
| Наименование заболевания (по
классам и отдельным нозологиям) |
N
строки |
Код по
МКБ-10 |
Число
заболеваний,
выявленных у
Участников ВОВ |
| 1 |
2 |
3 |
|
| Всего |
1.0 |
А00-Т98 |
|
| Некоторые инфекционные и
паразитарные болезни - всего |
2.0 |
А00-В99 |
|
| в том числе туберкулез |
2.1 |
А15-А19 |
|
| Злокачественные новообразования |
3.0 |
С00-С97 |
|
| Болезни крови и кроветворных
органов, отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм |
4.0 |
D50-D89 |
|
| Болезни эндокринной системы,
расстройства питания и нарушения
обмена веществ - всего |
5.0 |
Е00-Е90 |
|
| в том числе
сахарный диабет |
5.1 |
Е10-Е14 |
|
| Психические расстройства и
расстройства поведения |
6.0 |
F00-F99 |
|
| Болезни нервной системы |
7.0 |
G00-G99 |
|
| Болезни глаза и его придаточного
аппарата - всего |
8.0 |
Н00-Н59 |
|
| в том числе:
катаракта |
8.1 |
Н25-Н26 |
|
| глаукома |
8.2 |
Н40 |
|
| миопия |
8.3 |
Н52,1 |
|
| Болезни уха и сосцевидного
отростка - всего |
9 |
Н60-Н95 |
|
| в том числе:
кондуктивная и нейросенсорная
потеря слуха |
9.1 |
Н90 |
|
| Болезни системы кровообращения всего |
10 |
I00-I99 |
|
| из них:
болезни, характеризующиеся
повышенным кровяным давлением |
10.1 |
I10-I13 |
|
| ишемическая болезнь сердца |
10.2 |
I20-I25 |
|
| Болезни органов дыхания |
11.0 |
J00-J99 |
|
| Болезни органов пищеварения |
12.0 |
К00-К93 |
|
| Болезни кожи и подкожной клетчатки |
13.0 |
L00-L99 |
|
| Болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани |
14.0 |
М00-М99 |
|
| Болезни мочеполовой системы |
15.0 |
N00-N99 |
|
| Симптомы, признаки и отклонения от
нормы, выявленные при клинических
и лабораторных исследованиях |
19.0 |
R00-R99 |
|
| Травмы, отравления и некоторые др.
последствия воздействия внешних
причин |
20.0 |
S00-T98 |
|
4. Результаты углубленного диспансерного обследования
Участников ВОВ
(4000)
| N
п/п |
Ф.И.О.
Участника
ВОВ
(полностью) |
Результаты углубленного диспансерного обследования |
|
|
Обследован(а) в
амбулаторнополиклиническом
учреждении |
Обследован(а)
на дому |
Обследован(а) в
условиях
стационара |
Направлен(а) на
санаторнокурортное
лечение |
Направлен(а)
на оказание
специализированной мед.
помощи, в
т.ч. высокотехнологичной |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
5. Информация об обеспечении Участников ВОВ необходимыми
лекарственными средствами
(5000)
| Общее
количество
Участников ВОВ |
Количество
Участников
ВОВ,
сохранивших
право на
обеспечение
необходимыми
лекарственными
средствами |
Количество
рецептов,
выписанных
данной
категории
граждан |
Количество
обслуженных
рецептов,
выписанных
данной
категории
граждан |
Количество
рецептов,
выписанных
данной
категории
граждан,
находящихся
на
отсроченном
обеспечении
в аптечных
учреждениях |
Общая
сумма за
лекарственные
средства,
отпущенные
данной
категории
граждан |
Количество
обращений
Участников ВОВ
по
вопросам
лекарственного
обеспечения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
"__" ___________ ______ г.
____________________________________ Руководитель ________ ________________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка
подписи)