Приложение к Приказу от 16.02.2010 г № 309 Порядок
Министерство здравоохранения и социального Форма N 01-ФР
развития Российской Федерации
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________
(адрес)
код учреждения
здравоохранения
по ОКПО, по ОГРН | |
на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер страхового
полиса ОМС | |
2. Фамилия, имя, отчество:
_____________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 4. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
5. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
___________________________________________________________________________
7. Код заболевания по МКБ10 | | 8.Документ, |
удостоверяющий
личность: ------------------
Кем выдан: Дата выдачи:
9. Гражданин учтен в Федеральном ┌──┐ Если "да": код
государственную социальную помощь
в соответствии с Федеральным законом
от 17 июля 1999 г. N 178ФЗ:
да, нет (указать) | | | категории в
соответствии
с Федеральным
законом
| |
|
10. СНИЛС (если "да"
в п. 9) | |
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на ┌─┐
льготное и бесплатное обеспечение лекарственными да, нет │ │
средствами в соответствии с постановлением Правительства (указать) └─┘
Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:
12. Обоснование направления: ______________________________________________
Врач, выдавший направление: _________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Заведующий отделением: ___________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии: ________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
М.П.