Приложение к Приказу от 16.02.2010 г № 309 Порядок
Министерство здравоохранения и социального Форма N 02-ФР
развития Российской Федерации
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________
(адрес)
Код учреждения
здравоохранения
по ОКПО, по ОГРН | |
об исключении из Федерального регистра больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________
заполняется печатными буквами
3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Код заболевания по МКБ10 | |
5. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
Кем, когда выдан: _________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение: ______________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Заведующий отделением: ____________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии
учреждения здравоохранения: _______________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
М.П.