Приложение к Приказу от 16.02.2010 г № 309 Порядок
Министерство здравоохранения и социального Форма N 04-ФР
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
__________________________________________
(адрес)
Код аптечного учреждения по
ОКПО, по ОГРН | |
Сведения
о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями
лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а
также после трансплантации органов и (или) тканей
аптечным учреждением __________________________
(название, номер)
за период с __________ по ___________ 20__ г.
| N
п/п |
Ф.И.О.
больного |
Серия
и номер
выписанного
рецепта |
Дата
выписки
лекарственного
средства |
Дата
отпуска
лекарственного
средства |
Название
отпущенного
лекарственного
средства |
Форма
выпуска
и доза
лекарственного
средства |
Стоимость
упаковки
лекарственного
средства |
Отпущено
упаковок
лекарственных
средств |
Идентификационный
номер
врача,
выписавшего
рецепт |
Основной
регистрационный
номер
(по ОКПО,
по ОГРН)
учреждения
здравоохранения,
выдавшего
рецепт на
лекарственное
средство |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
| 1. Сведения о больных гемофилией |
| 1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Сведения о больных муковисцидозом |
| 2.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Сведения о больных гипофизарным нанизмом |
| 3.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Сведения о больных болезнью Гоше |
| 4.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Сведения о больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей |
| 5.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Сведения о больных рассеянным склерозом |
| 6.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей |
| 7.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого на общую сумму (прописью) ______________________ (руб.) _____________ коп.
Руководитель ________________________________________
___________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата: __________ 200__ г.
--------------------------------
России от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств,
изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания"
(зарегистрирован Минюстом России 27 апреля 2007 г. N 9364).