Приложение к Приказу от 16.02.2010 г № 309 Порядок
Форма N 05-ФР
Сведения,
передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения
Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
Орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации (ФМБА России): _______________________
| N
п/п |
Наименование сведений |
Содержание
сведений |
| I |
Персональные данные больного |
|
| 1. |
Фамилия |
|
| 2. |
Имя |
|
| 3. |
Отчество |
|
| 4. |
Пол |
|
| 5. |
Дата рождения |
|
| 6. |
Полис ОМС |
|
| 6.1 |
Серия полиса ОМС |
|
| 6.2 |
Номер полиса ОМС |
|
| 6.3 |
Название страховой организации, выдавшей полис ОМС |
|
| 7. |
Код территории адреса больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных
образований |
|
| 8. |
Адрес места жительства (проживания) |
|
| 9. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
| 10. |
Серия документа, удостоверяющего личность |
|
| 11. |
Номер документа, удостоверяющего личность |
|
| 12. |
Кем выдан документ, удостоверяющий личность |
|
| 13. |
Когда выдан документ, удостоверяющий личность |
|
| 14. |
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Пенсионного фонда Российской Федерации |
|
| 15. |
Уникальный номер регистровой записи |
|
| II |
Сведения о заболевании |
|
| 16. |
Код заболевания |
|
| 17. |
Код учреждения здравоохранения, направившего сведения
о больном для включения (внесения изменений) в Регистр
(по ОКПО, по ОГРН) |
|
| 18. |
Дата включения (внесения изменений) в Регистр |
|
| 19. |
Дата извещения о необходимости исключения из Регистра |
|
| 20. |
Код учреждения здравоохранения, направившего извещение
об исключении из Регистра (по ОКПО, по ОГРН) |
|
| 21. |
Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре
лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи в соответствии со статьей 6.1
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи" за счет средств
федерального бюджета (код категории граждан, указанный
в Федеральном законе) |
|
| 22. |
Сведения о том, что больной имеет право на льготное
и бесплатное обеспечение лекарственными средствами
в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной
поддержке развития медицинской промышленности и улучшении
обеспечения населения и учреждений здравоохранения
лекарственными средствами и изделиями медицинского
назначения" за счет средств бюджета субъекта РФ |
|
| 23. |
Информация о включении больного в принятую заявку
субъекта Российской Федерации для централизованной
закупки лекарственных средств |
|
| 24. |
Уникальный номер регистровой записи |
|
| 25. |
Код операции |
|
Руководитель ______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата: "___" __________________ 20__ г.