Приложение к Приказу от 16.02.2010 г № 309 Порядок
Форма N 06-ФР
Сведения
о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального
бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые
Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и
(или) тканей
на _______________________ 20___ г.
Орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации (ФМБА России): ___________________________________
Источник финансирования: (федеральный бюджет,
бюджет субъекта Российской Федерации) __________________________________
| N
п/п |
Наименование сведений |
Содержание
сведений |
| 1. |
Ф.И.О. больного |
|
| 2. |
Уникальный номер регистровой записи |
|
| 3. |
Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО,
по ОГРН) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт
на лекарственное средство |
|
| 4. |
Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт |
|
| 5. |
Серия и номер рецепта |
|
| 6. |
Дата выписки рецепта |
|
| 7. |
Международное непатентованное название выписанного
лекарственного средства |
|
| 8. |
Выписанное количество доз лекарственного средства |
|
| 9. |
Код территории отпуска лекарственного средства
по Общероссийскому классификатору административнотерриториальных образований |
|
| 10. |
Основной государственный регистрационный номер аптечного
учреждения, отпустившего лекарственное средство по рецепту |
|
| 11. |
Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства |
|
| 12. |
Название отпущенного лекарственного средства |
|
| 13. |
Код заболевания по МКБ-10 |
|
| 14. |
Форма выпуска лекарственного средства |
|
| 15. |
Доза лекарственного средства, количество доз в упаковке |
|
| 16. |
Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного
средства |
|
| 17. |
Код операции |
|
Руководитель
______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата: "___" __________________ 20__ г.