Приложение к Приказу от 25.05.2005 г №№ 560, 01/33 Рекомендация
"Направление на лабораторное исследование" (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или подозрительного на эту инфекцию и направляемой на исследование) А. (заполняется учреждением, отправляющим материал) п-ка N б-ца N ФИО больного ____________________________ эпидномер N случая кори _________ Область ____________________________ Район ________________________________ Домашний адрес ____________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________ Коревой анамнез: дата вакцинации _____________ дата ревакцинации __________ Болел ли корью ранее (дата) ____________ не привит/неизвестен (подчеркнуть) Дата заболевания __________________ Дата появления сыпи ___________________ Предварительный диагноз: __________________________________________________ Дата взятия крови _________________________ В. (заполняется в лаборатории ФГУЗ "ЦГиЭ в Волгоградской области") Дата поступления сыворотки крови в лабораторию ____________________________ Дата направления сыворотки в лабораторию регионального центра (указать адрес) ___________________________________________________________________________ Сыворотка отправлена (ФИО, должность) _____________________________________ Тел. _______________________________ факс _________________________________ С. (заполняется вирусологом лаборатории регионального центра. Копии направляются в ТУ Роспотребнадзора по Волгоградской области) Дата поступления сыворотки ____________________________ состояние материала (достаточное количество, гемолиз, наличие и состояние хладоэлементов) _____ Дата исследования сыворотки ________________ Результаты лабораторного исследования (в ИФА): ┌─┐ IgM - положительный │ │ IgG ________________ (МЕ/мл) └─┘ ┌─┐ отрицательный │ │ └─┘ Дата подачи результатов исследования в ТУ Роспотребнадзора по Волгоградской области ________________ Подпись врача-вирусолога ____________________