Приложение к Приказу от 16.03.2010 г № 516
Форма отчета о результатах проведенных мероприятий
лечебно-профилактическим учреждением по формированию здорового образа
жизни у населения
Таблица N 1
ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТЫ) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ:
| Медицинский персонал |
N строки |
Штатные
должности |
Занятые
должности |
Число
физических
лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Врачи |
01 |
|
|
|
| Средний медицинский
персонал |
02 |
|
|
|
Таблица N 2
СТРУКТУРА ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
| Наименование кабинетов |
N строки |
Всего |
| 1 |
2 |
3 |
| Кабинет доврачебного приема |
01 |
|
| Смотровой кабинет |
02 |
|
| Флюорографический кабинет |
03 |
|
| Кабинет школ здоровья |
04 |
|
| Организованы школы здоровья, в том числе: |
05 |
|
| Школа для беременных |
06 |
|
| Школа для больных с сердечной недостаточностью |
07 |
|
| Школа для больных на хроническом диализе |
08 |
|
| Школа для больных артериальной гипертензией |
09 |
|
| Школа для больных с заболеванием суставов и позвоночника |
10 |
|
| Школа для больных бронхиальной астмой |
11 |
|
| Школа для больных сахарным диабетом |
12 |
|
| Школа здорового ребенка |
13 |
|
| Прочие школы * |
14 |
|
* указать какие
Таблица N 3
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
|
N строки |
Всего |
| 1 |
2 |
3 |
| Число лиц, обученных основам здорового образа жизни,
- всего |
01 |
|
| в т.ч.: детей до 14 лет |
02 |
|
| подростков 15 - 17 лет |
03 |
|
| Число медицинских работников, обученных методике
профилактики заболеваний и укрепления здоровья, всего |
04 |
|
| Число пациентов, обученных в школах, всего |
05 |
|
| в том числе:
школе для беременных |
06 |
|
| школе для больных с сердечной недостаточностью |
07 |
|
| школе для больных на хроническом диализе |
08 |
|
| школе для больных артериальной гипертензией |
09 |
|
| школе для больных с заболеванием суставов и позвоночника |
10 |
|
| школе для больных бронхиальной астмой |
11 |
|
| школе для больных сахарным диабетом |
12 |
|
| *)
прочих школах |
13 |
|
| Число проведенных массовых мероприятий, всего |
14 |
|
| Число лиц, участвующих в мероприятиях |
15 |
|
* указать в каких
Таблица N 4
КОНСУЛЬТАТИВНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
| Наименование |
N строки |
Всего |
| 1 |
2 |
3 |
| Количество лиц, обратившихся в отделение (кабинет)
медицинской профилактики, в т.ч. кабинет доврачебного
приема, смотровой кабинет, флюорографический кабинет
и кабинет школ здоровья |
01 |
|
| Дано консультаций по вопросам укрепления здоровья
и профилактики заболеваний |
02 |
|
| Оказано оздоровительных услуг |
03 |
|
| Всего оказано консультативно-оздоровительных услуг (сумма
строк 02 и 03) |
04 |
|
Таблица N 5
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
| Виды деятельности |
N строки |
Всего |
| 1 |
2 |
3 |
| Изучение распространенности поведенческих факторов риска
неинфекционных заболеваний |
01 |
|
| в т.ч. среди молодежи |
02 |
|
| Изучение информированности населения о факторах риска
неинфекционных заболеваний |
03 |
|
| в т.ч.: артериальной гипертонии |
04 |
|
| курения |
05 |
|
| низкой физической активности |
06 |
|
| нерационального питания |
07 |
|
| гиперхолестеринемии |
08 |
|
| ожирения |
09 |
|
| Изучение санитарной культуры населения |
10 |
|
| Прочие * |
11 |
|
* указать какие
Таблица N 6
МАССОВАЯ РАБОТА
| Наименование мероприятий |
N строки |
Всего |
| 1 |
2 |
3 |
| Передачи по телевидению |
01 |
|
| Радиопередачи |
02 |
|
| Публикации в прессе |
03 |
|
| Организовано:
киновидеодемонстраций |
04 |
|
| пресс-конференций и "круглых столов" |
05 |
|
| тематических вечеров и выставок |
06 |
|
| конкурсов и викторин |
07 |
|
| бесед |
08 |
|
| лекций |
09 |
|
| Количество "телефонов доверия", "горячей линии" |
10 |
|
| и обращений по ним |
11 |
|
Таблица N 7
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ЗАТРАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
(заполняется работником финансовой службы)
| Наименование источников финансирования |
N стр. |
Фактические
расходы |
| 1 |
2 |
|
| Органы управления здравоохранением |
01 |
|
| Фонды ОМС |
02 |
|
| Платные услуги |
03 |
|
| Спонсоры |
04 |
|
| Прочие * |
05 |
|
| ВСЕГО |
06 |
|
* указать какие
Руководитель
организации ____________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _______________ ___________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
________________________ "_______________" _____________
(N контактного телефона) (дата составления документа)