Приложение к Приказу от 18.03.2010 г № 225 Правила
Направление
на серологическое обследование с целью определения
напряженности иммунитета к __________________________(указывается инфекция)
___________________________________________________________________
(Название учреждения, которое направляет материал на исследование, телефон)
| N |
Ф.И.О. |
Возраст |
Дом.
адрес |
Что
посещает/
место
работы |
Дата
последней
прививки
** |
Дата
взятия
крови |
Дата
доставки
в лабораторию |
Результат |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16. |
|
|
|
|
|
|
|
|
** Указываются даты прививок против той инфекции, к которой проводится
серологическое исследование.
______________________________________
(ФИО, подпись медицинского работника,
заполнявшего форму)
______________________________________
(ФИО, подпись врача, проводившего
исследование)
Направление заполняется общим списком в 3 экземплярах.
Направление составляется отдельно на каждую инфекцию с указанием даты и
серии прививки.