Приложение к Приказу от 02.06.2005 г №№ 598, 495-КМ
Эксперт Лечебно-профилактическое
учреждение
___________________________________ ______________________________________ | |
Ф.И.О. Наименование (Код)
___________________________________ ______________________________________
Специальность
Экспертная карта
по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи
N _________
Паспортная часть
I. Отделение ________________________________________________________________________________
II. Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________________________
III. N истории болезни ______________________________________________________________________
IV. Ф.И.О. больного _________________________________________________________________________
V. Пол: 1 муж. 2 жен. VI. Проведено койкодней | |
VII. Источник средств существования VIII. Возраст IX. Житель
1 рабочий 6 соц. пособие по 1 до 20 лет 1 г. Волгоград
2 служащий безработице 2 20 - 29 2 г. Волжский
3 пенсия по возрасту 7 стипендия 3 30 - 39 3 райцентр Волгоградской обл.
4 работающий пенсионер 8 др. виды гос. 4 40 - 49 4 село Волгоградской области
5 соц. пособие по обеспечения 5 50 - 54 5 _________________________
инвалидн. 9 на иждивении у отд. лиц 6 55 - 59 Другое
10 прочие 7 60 и более
X. Диагноз при поступлении __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
XI. Диагноз клинический _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
XII. Диагноз заключительный клинический
1. основной ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. осложнение основного _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. сопутствующий ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. конкурирующий
XIII. Госпитализация больного в стационар
1 плановая 2 экстренная
XIV. Согласие больного на проведение лечебно-диагностических мероприятий
1 имеется 2 отсутствует 3 согласие родственников 4 решение консилиума
XV. Поступление в XVI. Госпитализирован по XVII. Исход заболевания
данный стационар данному заболеванию
1 первичное 1 впервые в жизни 1 выздоровление 3 без изменений
2 повторное 2 повторно (выраженное 4 ухудшение
3 повторно в данном году улучшение) 5 летальный исход
2 улучшение
Экспертная оценка
1. Тяжесть состояния больного на догоспитальном этапе
1 удовлетворительное
2 средней тяжести
3 тяжелое
4 крайне тяжелое
2. Объем описания состояния больного при поступлении в стационар
1 достаточный
2 достаточный с незначительными замечаниями
3 недостаточный
3. Форма медицинской документации (истории болезни)
1 утвержденная
2 неутвержденная
4. Оформление медицинской документации
1 полное, четкое
2 полное, нечеткое (небрежное)
3 неполное, четкое
4 неполное, нечеткое (небрежное)
5. Наличие предварительного диагноза
1 имеется
2 отсутствует
6. Соответствие диагноза рубрификации МКБ Х
| Диагноз |
Соответствует |
Не соответствует |
| 1 предварительный |
А |
Б |
| 2 клинический |
А |
Б |
| 3 заключительный клинический |
А |
Б |
7. План обследования и лечения больного
1 имеется
2 отсутствует
8. Отражают ли дневниковые записи тяжесть течения заболевания
1 не отражают
2 отражают частично
3 отражают полностью
9. Отражают ли дневниковые записи эффект от проводимой терапии
1 не отражают
2 отражают частично
3 отражают полностью
10. Зафиксировано ли обоснование направления больного на диагностические методы исследования
в дневниковых записях
1 да
2 нет
11. Наличие дневников динамического круглосуточного наблюдения тяжелого больного
1 имеется
2 не имеется
12. Запись заведующего отделением в истории болезни
| В случае |
Производилась |
Не производилась |
| 1 осмотра тяжелого больного при поступлении |
А |
Б |
| 2 плановой консультации, осмотра больного |
А |
Б |
| 3 зав. отделением является лечащим врачом |
А |
Б |
| 4 при выписке |
А |
Б |
| 5 прочее |
А |
Б |
13. Адекватность назначения диагностических мероприятий
1 да
2 нет
14. Диагностические мероприятия выполнялись
1 своевременно и в полном объеме
2 несвоевременно, но в полном объеме
3 своевременно, но не в полном объеме
4 несвоевременно и не в полном объеме
5 показаны, но не проведены
6 проведены, но не показаны
15. Интерпретация заключений диагностических методов исследования лечащим врачом
1 интерпретированы полностью
2 интерпретированы частично
3 интерпретированы неверно
4 не интерпретированы
16. Интерпретация заключений диагностических методов исследования лечащим врачом
| Проводимое исследование |
Правильная |
Неправильная |
| 1 ЭКГ |
А |
Б |
| 2 УЗИ |
А |
Б |
| 3 рентгенография |
А |
Б |
| 4 ФГС |
А |
Б |
| 5 общий анализ крови |
А |
Б |
| 6 общий анализ мочи |
А |
Б |
| 7 биохимический анализ крови |
А |
Б |
| 8 анализ крови на глюкозу |
А |
Б |
| 9 КТ |
А |
Б |
| 10 ЯМР |
А |
Б |
| 11 прочие |
А |
Б |
17. Клинический окончательный диагноз
1 выставлен, соответствует результатам клинического исследования
2 выставлен, но не соответствует результатам клинического исследования
3 не выставлен
18. Обоснование клинического окончательного диагноза
1 имеется
2 отсутствует
19. Соответствие проводимого лечения выставленному диагнозу
1 есть
2 нет
20. Проводимое лечение начато
1 своевременно
2 несвоевременно
21. Объем проводимых лечебных мероприятий
1 достаточный
2 завышен
3 занижен
22. Комбинации лекарственных средств, используемых при лечении
1 рациональны
2 нерациональны
23. Адекватно ли количество назначенных лекарственных средств выставленному диагнозу
1 да
2 нет
24. Отражение дозировки лекарственных препаратов в листах назначения
1 отражена
2 отражена с ошибками
3 не отражена
25. Отражение кратности назначения лекарственных препаратов
1 отражена
2 отражена с ошибками
3 не отражена
26. Соответствие сроков лечения больного в стационаре стандартам, принятым по данному
заболеванию
1 превышают стандарты
2 соответствуют стандартам
3 меньше принятых стандартов
27. Реанимационные мероприятия, в случае их необходимости, проведены
1 в полном объеме
2 в неполном объеме
3 не проведены
28. Консилиум и осмотр специалистами в данном случае
1 проведен
2 не проведен
29. Обращение за консультацией к главным внештатным специалистам Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
1 своевременно и обоснованно
2 несвоевременно и необоснованно
3 не обращались, но необходимо
30. Выполнение рекомендаций консультантов
1 выполняются полностью
2 выполняются частично
3 не выполняются
31. Существовала необходимость в переводе больного в специализированное отделение, лечебно-
диагностическое учреждение
1 да
2 нет
32. Перевод больного в специализированное отделение, лечебно-диагностическое учреждение
произведен
1 своевременно и обоснованно
2 несвоевременно и необоснованно
3 переведен не в то отделение, лечебно-диагностическое учреждение
33. Этапные эпикризы при пребывании в стационаре более трех недель
1 имеются
2 не имеются
34. В случае летального исхода вскрытие
1 произведено
2 не произведено
35. При летальном исходе письменное указание главного врача об отмене вскрытия
1 имеется
2 не имеется
36. Обоснованность причины отмены вскрытия
1 есть
2 нет
37. Если вскрытие произведено, то заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы
1 совпадают
2 не совпадают
38. Карта разбора летального исхода на КИЛИ
1 имеется
2 не имеется
39. Замечания к карте разбора летального исхода на КИЛИ
1 имеются
2 не имеются
40. Оформление посмертного эпикриза
1 оформлен полностью
2 оформлен частично
3 не оформлен
Заключение: _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________ "___" ___________________ 200_ г.
Подпись эксперта