Приложение к Приказу от 08.04.2010 г №№ 757, 192 Перечень
АКТ
приема выполненных работ (оказанных услуг)
по договору N ______ от ____________
составлен "____" _____________ 200__ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель "Исполнителя" ____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование МУ по постоянному месту
работы)
N и дата сертификата специалиста _________________________________________,
с одной стороны, и представитель "Заказчика" ______________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
составили настоящий Акт о том, что выполненные работы по диспансерному
осмотру ___________ работающих граждан в соответствии с приложенным Отчетом
о проделанной работе (приложение к Акту) за период с _________ по _________
удовлетворяют (не удовлетворяют) условиям договора.
Претензии к качеству выполненных работ ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоимость одного приема _______ руб. Итого к оплате ____________ руб.
Работы сдал Работы принял
от "Исполнителя" от "Заказчика"
Ф.И.О. ___________________ главный врач
_____________ _____________________
подпись Ф.И.О. и подпись
главный бухгалтер
_____________________
Ф.И.О. и подпись
Приложение к Акту приемки выполненных работ
(по лабораторной диагностике, Ро-исследованию)
Отчет о проделанной работе
по дополнительной диспансеризации работающих граждан
_____________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
за период с _____________ 2009 г. по ____________ 2009 г.
| N
п/п |
Ф.И.О. пациента |
Общий
анализ
крови
(дата) |
Общий
анализ
мочи
(дата) |
Кровь
на сахар
(дата или
результат) |
.... |
Маммография
(дата или
результат) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись руководителя _________________________ _______________
Дата составления отчета ______________________