Приложение к Приказу от 13.04.2010 г №№ 775, 01/95 Правила
Направление в лабораторию
эпидемиологического надзора за корью и краснухой
(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного
корью или подозрительного на эту инфекцию и направляемой на исследование)
А. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка N б-ца N
ФИО больного _________________________ Дата рождения * ____________________
Область ______________________________ Район ______________________________
Адрес _____________________________________________
регистрация по месту выявления
Коревой анамнез: дата вакцинации __________ дата ревакцинации _____________
Болел ли корью ранее (дата) ___________ не привит/анамнез неизвестен
(подчеркнуть)
Дата заболевания ___________ Дата появления сыпи ______________
Предварительный диагноз: __________________________________________________
Дата взятия крови __________
В. (заполняется в лаборатории регионального центра)
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию
Дата направления сыворотки в лабораторию регионального центра (указать
адрес) ____________
Сыворотка отправлена _________ ФИО, должность
___________________________
тел. _________________ факс _____________________________
* Дата - указать число, месяц, год