Приложение к Постановлению от 25.05.2010 г № 839 Административный регламент
Форма N 12П
"П" ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ
(к документам о регистрации по новому месту жительства или по месту
пребывания)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию
только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов
и относятся к категории конфиденциальной информации
Регистрация: по месту нового жительства | |
в том числе в связи с изменением гражданства | |
по месту пребывания на срок | |
┌─┬─┐
с "_______" ____________________ | |
(число) (месяц) (год)
┌─┬─┐
по "_______" ____________________ | |
(число) (месяц) (год)
1. Фамилия
| |
2. Имя
| |
3. Отчество
| |
4. Дата
рождения
|
(год) |
5. Место
рождения
| государство ___________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа ________________
сельский населенный пункт _____________________
|
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2
|
7. Гражданство (указать государство)
если имеет двойное гражданство, указать государство
┌──────────────┴───────────┼──┼──┼──если изменено гражданство, указать │ │ │ │
| | | | |
| | | | | | |
|
| | | | | | |
предыдущее гражданство (государство) │ │ │ │
|
─────────────────────────┬───────────┴──────────────────────────┴──┴──┴──8. Новое место │республика, край, область, округ ______________
жительства │район, городской район (округ) ________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
|
|
─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────9. Последнее место │государство __________________________________
|
жительства │республика, край, область, округ ______________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │район, городской район (округ) ________________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │город, поселок городского типа ________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │сельский населенный пункт _____________________
| |
|
─────────────────────────┴────────────────────┬─┬─┬─┬─┬──────────────────10. Проживал по последнему месту жительства с │ │ │ │ │ года
|
| | |
─────────────────────────┼────────────────────┴─┴─┴─┴─┴──────────────────11. Основное │в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;
обстоятельство, │возвращение к прежнему месту жительства - 30;
вызвавшее необходимость │из-за обострения межнациональных отношений -
переселения │40;
(подчеркнуть) │из-за обострения криминогенной обстановки - 50;
│экологическое неблагополучие - 60;
│несоответствие природно-климатическим
│условиям - 70;
│причины личного, семейного характера - 80,
│в т.ч. в связи с переменой места работы
│супруга(и), - 81, в связи с вступлением
│в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84;
│иная причина (указать) ___________________ - 90
│в т.ч. приобретение жилья (покупка,
│наследование, т.п.)
|
Форма N 12П
(оборотная сторона)
| 12. Занятие по последнему
месту жительства
(подчеркнуть) |
До переселения осуществлял трудовую
деятельность:
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство 01;
рыболовство, рыбоводство - 05;
добыча полезных ископаемых - 10;
обрабатывающие производства - 15;
производство и распределение электроэнергии,
газа и воды - 40;
строительство - 45;
оптовая и розничная торговля, ремонт
автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых
изделий и предметов личного пользования - 50;
гостиницы и рестораны - 55;
транспорт и связь - 60;
финансовая деятельность - 65;
операции с недвижимым имуществом, аренда и
предоставление услуг - 70;
государственное управление и обеспечение
военной безопасности, обязательное социальное
обеспечение - 75;
образование - 80;
здравоохранение и предоставление социальных
услуг - 85;
предоставление прочих коммунальных, социальных
и персональных услуг - 90;
предоставление услуг по ведению домашнего
хозяйства - 95;
деятельность экстерриториальных организаций 99.
Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.
Не работал - 09 |
| 13. Статус в занятости
(подчеркнуть) |
работа по найму в качестве: руководителя - 1;
специалиста - 2; иного служащего (технического
исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно
обеспечивал себя работой - 5 |
| 14. Вид социального
обеспечения по последнему
месту жительства
(подчеркнуть) |
получал: пенсию по старости - 1;
по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;
пособие по безработице - 12;
иные пенсии и пособия - 7 |
| 15. Образование
(подчеркнуть) |
высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень:
доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное
высшее профессиональное - 4; среднее
профессиональное (среднее специальное) - 5;
начальное профессиональное - 6; среднее общее
(полное) - 7; основное общее (неполное среднее)
- 8; начальное общее (начальное) и не имеющие
начального - 9 |
| 16. Состояние в браке
(подчеркнуть) |
женат (замужем) - 1; никогда не был женат
(замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец
(вдова) - 4 |
| 17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3;
проживал(а) без семьи - 4 |
| 18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1;
нет - 2 |
Сведения проверил и регистрацию оформил
| (фамилия и должность ответственного за регистрацию) |
"__" _________________ ____ г. _______________________ (Подпись)