Приложение к Постановлению от 25.05.2010 г № 839 Административный регламент
Форма N 12В
"В" Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту
жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших
из гражданства Российской Федерации)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию
только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и
относятся к категории конфиденциальной информации
Снятие с регистрационного учета по месту жительства | |
Выход из гражданства Российской Федерации | |
1. Фамилия
| |
2. Имя
| |
3. Отчество
| |
4. Дата
рождения
|
(год) |
5. Место
рождения
| государство ___________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ _________________
город, поселок городского типа ________________
сельский населенный пункт _____________________
|
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2
|
7. Гражданство (указать государство)
если имеет двойное гражданство, указать государство
| | | | |
| | | | | | | | | | |
|
8. Последнее место
жительства
| государство __________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа ________________
сельский населенный пункт _____________________
|
9. Новое место
жительства
| государство __________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа ________________
сельский населенный пункт _____________________
|
10. Проживал по последнему месту жительства с
| | | | | года
|
11. Основное
обстоятельство,
вызвавшее необходимость
переселения
(подчеркнуть)
| в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;
возвращение к прежнему месту жительства - 30;
из-за обострения межнациональных отношений -
40;
из-за обострения криминогенной обстановки - 50;
экологическое неблагополучие - 60;
несоответствие природно-климатическим
условиям - 70;
причины личного, семейного характера - 80,
в т.ч. в связи с переменой места работы
супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак -
82, к детям - 83, к родителям - 84;
иная причина (указать) ___________________ - 90
в т.ч. приобретение жилья (покупка,
наследование, т.п.)
|
Форма N 12В
(оборотная сторона)
| 12. Занятие по последнему
месту жительства
(подчеркнуть) |
До переселения осуществлял трудовую
деятельность:
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство 01;
рыболовство, рыбоводство - 05;
добыча полезных ископаемых - 10;
обрабатывающие производства - 15;
производство и распределение электроэнергии,
газа и воды - 40;
строительство - 45;
оптовая и розничная торговля, ремонт
автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых
изделий и предметов личного пользования - 50;
гостиницы и рестораны - 55;
транспорт и связь - 60;
финансовая деятельность - 65;
операции с недвижимым имуществом, аренда и
предоставление услуг - 70;
государственное управление и обеспечение
военной безопасности, обязательное социальное
обеспечение - 75;
образование - 80;
здравоохранение и предоставление социальных
услуг - 85;
предоставление прочих коммунальных, социальных
и персональных услуг - 90;
предоставление услуг по ведению домашнего
хозяйства - 95;
деятельность экстерриториальных организаций 99.
Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.
Не работал - 09 |
| 13. Статус в занятости
(подчеркнуть) |
работа по найму в качестве: руководителя - 1;
специалиста - 2; иного служащего (технического
исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно
обеспечивал себя работой - 5 |
| 14. Вид социального
обеспечения по последнему
месту жительства
(подчеркнуть) |
получал: пенсию по старости - 1;
по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;
пособие по безработице - 12;
иные пенсии и пособия - 7 |
| 15. Образование
(подчеркнуть) |
высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень:
доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное
высшее профессиональное - 4; среднее
профессиональное (среднее специальное) - 5;
начальное профессиональное - 6; среднее общее
(полное) - 7; основное общее (неполное среднее)
- 8; начальное общее (начальное) и не имеющие
начального - 9 |
| 16. Состояние в браке
(подчеркнуть) |
женат (замужем) - 1; никогда не был женат
(замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец
(вдова) - 4 |
| 17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3;
проживал(а) без семьи - 4 |
| 18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1;
нет - 2 |
Сведения проверил и регистрацию оформил
| (фамилия и должность ответственного за регистрацию) |
"__" _________________ ____ г. _______________________ (Подпись)