Приложение к Постановлению от 25.05.2010 г № 839 Административный регламент
Форма N 7
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата рождения "__" ____________ 19___ г.
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Место │ республика, край, область, округ _______________________________
рождения │ район __________________________________________________________
│ город (пгт) ____________________________________________________
│ село, деревня, аул, кишлак _____________________________________
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. 8. Национальность _________________________
9. Был │ республика, край, область, округ _______________________________
зарегист-│ район __________________________________________________________
рирован │ город (пгт) ____________________________________________________
по │ село, деревня, аул, кишлак _____________________________________
адресу: │ ул. _____________________________ дом N ___ корп. ____ кв. _____
10. Куда │ республика, край, область, округ _______________________________
выбыл: │ район __________________________________________________________
│ город (пгт) ____________________________________________________
│ село, деревня, аул, кишлак _____________________________________
│ ул. _____________________________ дом N ___ корп. ____ кв. _____
Переехал в этом же населенном пункте на ул. _______________________________
дом N ____, корп. _____, кв. _____ или переменил фамилию, имя, отчество или
другие анкетные данные ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать новые данные)
Форма N 7
(оборотная сторона)
11. Документ, удостоверяющий личность: вид ________________________________
серия ______ N ________________ выдан _____________________________________
(наименование органа, учреждения)
_____________________________________________ "__" ________________ 19__ г.
12. Вместе с ним (ней) выбыли дети до 14-летнего возраста:
| Фамилия, имя, отчество |
Год и месяц рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: Дети вносятся в листок убытия только одного из родителей.
13. Листок составлен "__" ________________ 19__ г.
Подпись лица, составившего листок _________________________________________
14. Сведения проверил и снятие с регистрационного учета оформил
Подпись сотрудника органа регистрационного учета __________________________
"__" ________________ 19__ г.