Приложение к Постановлению от 01.07.2005 г № 628
(лицевая сторона)
Герб Российской Федерации ЛИЦЕНЗИЯ на право пользования недрами
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ |
серия номер вид лицензии Выдана ___________________________________________________________ (субъект предпринимательской деятельности, __________________________________________________________________ получивший данную лицензию) в лице ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, представляющего субъект __________________________________________________________________ предпринимательской деятельности) с целевым назначением и видами работ _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Участок недр расположен __________________________________________ (наименование населенного пункта, __________________________________________________________________ района, области) Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении _______________ (номер приложения) Право на пользование земельными участками получено от ____________ __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего разрешение, __________________________________________________________________ номер постановления, дата) Копии документов и описание границ земельного участка приводятся в приложении _______________________________________________________ (номер приложения, количество страниц) Участок недр имеет статус ________________________________________ (горного отвода) Срок окончания действия лицензии _________________________________ (число, месяц, год) (оборотная сторона) Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются следующие документы: 1. _______________________________________________________________ (название документа, количество страниц) __________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Уполномоченный представитель Руководитель организации, органа местного самоуправления получившей лицензию _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ (фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество) _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Подпись, дата _________________ Подпись, дата _________________ М.П. М.П.