Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
Регистрационный номер: __________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1.
| Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование (в случае,
если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
| |
4.
| Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса)
| |
5.
6.
7.
8.
9.
10.
| Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)
| |
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица);
основной государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации (для индивидуального
предпринимателя)
| |
Идентификационный номер
налогоплательщика
| |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей
| Выдан _____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия ______________
N _______________
|
Наименование, код подразделения, адрес
налоговой инспекции (с указанием
почтового индекса)
| Код
подразделения _____________
Адрес налоговой
инспекции _________________
|
Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
| Выдан _____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия ______________
N _____________
|
11.
| Контактный телефон, факс
| |
12.
| Адрес электронной почты (при наличии)
| |
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании
________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _____________ ______________________
ФИО подпись
М.П.
"__" ______________ 200_ г.
Приложение N 1
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N
п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) ______________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" _____________ 201__ г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер: _________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _________ 201_ г. за N ____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление о предоставлении/переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг) |
|
|
| 2 |
* Копии учредительных документов |
|
|
| 3 |
* Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
о предоставлении лицензии; платежа
(государственной пошлины в размере 2600 рублей)
за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность/
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии |
|
|
| 4 |
* Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности |
|
|
| 5 |
* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя; копии
документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов, состоящих
в штате соискателя лицензии или привлекаемых
им на законном основании для осуществления работ
(услуг); копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном профессиональном
образовании, повышении квалификации)
и документов, подтверждающих стаж работы
индивидуального предпринимателя, связанный
с выполнением работ (услуг) |
|
|
| 6 |
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 7 |
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования
и другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 8 |
* Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику |
|
|
| 9 |
* Копии документов об образовании и квалификации
работников соискателя лицензии, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники,
или договора с организацией, имеющей лицензию
на осуществление этого вида деятельности |
|
|
| 10 |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
_____________________________________
(должность сотрудника Комитета Руководитель соискателя
по здравоохранению) лицензии (лицензиата)
или индивидуальный
предприниматель
Представитель соискателя
_____________________________________ лицензии (лицензиата)
(фамилия) по доверенности N _________
_____________________________________
(имя) от "__" ___________________
_____________________________________ По почте
(отчество)
_____________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
лицензирующего заявителя
органа