Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
Регистрационный номер: ___________________________ от "__" ________ 20__ г. (заполняется лицензирующим органом) В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)<*> - о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности<*> - об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности N __________, предоставленной ________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с _______________ по _______________
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
<*> Аптека | <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | ||
<*> Аптечный пункт | <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | ||
<*> Аптека ЛУ (УЗ) | <*> с правом изготовления лекарственных средств; <*> без права изготовления лекарственных средств | ||
<*> Аптечный киоск <*> Аптечный магазин | розничная торговля лекарственными средствами | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер юридического лица | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________________ _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ______________ N _________ | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | _______________________________________ Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________ | |
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия _______ N ________________ | |
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата | ||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "__" ____________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ______________ ФИО, подпись М.П. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________, ФИО представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________ ___________________________________________________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ ___________________________________________________________________________ наименование лицензирующего органа принял "__" _____________ 200_ г. за N _________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа | ||
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | ||
| 7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста | ||
| 8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: Документы принял: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись