Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
исходящий N _____________
от "__" _________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II/III
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации-заявителя __________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона
от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".