Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
от _________________________
(указать наименование юр.
лица или ИП)
Исходящий N, дата
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________ с "__" ___________ 20__ г. не осуществляет
(указать наименование юр.
лица или ИП)
медицинскую/фармацевтическую деятельность (деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II; деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III), в связи с (указать причину).
Просим Вас досрочно прекратить действие лицензии..... (номер лицензии),
выданной..... (наименование лицензирующего органа) со сроком действия
с........ по...... в части приложения N... от....., предусматривающего
осуществление фармацевтической деятельности (деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II; деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III) (наименование организации) по адресу: _________________________
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности с указанием почтового индекса
Дополнительно сообщаем наименование и адрес налогового органа,
в котором (наименование организации) состоит на учете: ИФНС (действующее
наименование налогового органа), адрес: ___________________________________
адрес налогового органа с указанием
почтового индекса
ИНН ________________
ОГРН _______________
ОКПО _______________
Приложение:
- копия лицензии;
- копия приложения (выписки);
М.П. подпись
Входящий N, дата