Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
Акт проверки полноты и достоверности сведений
о соискателе лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности в аптечной организации
По представленным документам проведена проверка полноты и достоверности
сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий осуществления лицензируемой деятельности.
Регистрационный номер дела _____ от "__" _________ 20__ г., представленного
соискателем лицензии ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированным по адресу: _____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН _________________________________ ИНН ________________________________
Для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
соискателем лицензии представлены следующие документы:
- Заявление ____________________;
- Устав ____________________________;
- Копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальных предпринимателей ______________________;
- Копия свидетельства о постановке соискателя лицензии/лицензиата
на учет в налоговом органе _______________________________________;
- документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (государственной
пошлины в размере 2600/200 рублей) ____________;
- учредительный договор (решение) _______________________________.
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в представленных
документах, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из
Единого государственного реестра юридических лиц.
В результате проверки выявлено соответствие сведениям из Единого
государственного реестра юридических лиц.
1. Для осуществления фармацевтической деятельности на обособленном
подразделении по адресу: __________________________________________________
Вид объекта с указанием осуществляемого вида работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________;
соискателем лицензии представлены следующие документы:
- Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам помещений для осуществления лицензируемого вида
деятельности ____________________________;
- Копии документов, подтверждающих получение работниками соискателя
лицензии высшего или среднего фармацевтического образования (дипломы), и
сертификатов специалистов _______________________;
- Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих помещений ___________________________.
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений
о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и
условий установлено:
- соответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям;
- несоответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям.
Подписи членов комиссии