Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
| Штамп лицензирующего органа |
ИФНС/лицензиату |
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 6, 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 г. N 416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999 N 863,
1. На основании заявления _________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
от ________ N ____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление
медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в Список II/Список III, N _____________ сроком действия с _________
по ________, предоставленной ______________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя ____________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Выписка верна
Заместитель председателя
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)