Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
Регистрационный номер: ___________________________________ от ________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
<*> На обособленное подразделение, лицензия N ____________________________,
регистрационный
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с _________ по ____________
<*> осуществляемой в части:
| Разработки | Хранения | Распределения | |||
| Производства | Перевозок | Приобретения | |||
| Изготовления | Отпуска | Использования | |||
| Переработки | Реализации | Уничтожения |
Заявитель
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |
3. | Фирменное наименование <*> | |
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
7. | Основной государственный регистрационный номер | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________ N ____ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________ N ____ |
11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Наименование _______________ Код подразделения ____________________________ Адрес налоговой инспекции __ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть). "__" ___________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _______________ Ф.И.О., подпись М.П. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что представитель __________________ соискателя Ф.И.О. лицензии (лицензиата) _____________________________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ наименование лицензирующего органа ___________________________________________________________________________ принял "__" __________ 20__ г. за N _______________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1. | Заявление | |
| 2. | Копии учредительных документов | |
| 3. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
| 4. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
| 5. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа | |
| 6. | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица | |
| 7. | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | |
| 8. | Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности | |
| 9. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
| 10. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
| 11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: Документы принял: __________________________________ ______________________________________ __________________________________ ______________________________________ __________________________________ ______________________________________ М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись