Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
Регистрационный номер: ___________________________________ от ________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"| Разработки | Хранения | Распределения | |||
| Производства | Перевозок | Приобретения | |||
| Изготовления | Отпуска | Использования | |||
| Переработки | Реализации | Уничтожения |
Лицензия N ______________________________________________________, выданная ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ____________ по ____________ в связи с:<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. Адрес: ___________ Основание использования: ______ 2. Вид обособленного объекта: ____________ | 1. Адрес: ___________ Основание использования: ______ Основание изменения: __________ 2. Вид обособленного объекта: ____________ |
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _______ | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _______ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции ___________ | Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции ___________ |
11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _______ | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _______ |
12. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _______ | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _______ |
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) |
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" __________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _______________ Ф.И.О., подпись М.П.