Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1350 Состав
Акт
проверки полноты и достоверности сведений о соискателе
лицензии на осуществление медицинской деятельности
Комиссией отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области в составе:
начальника отдела (заместителя начальника отдела) _________, заместителя
начальника отдела (главного специалиста отдела) __________, главного
специалиста отдела _________ проведена проверка полноты и достоверности
сведений о соискателе лицензии (лицензиате) по представленным документам,
содержащихся в представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении
и документах.
Регистрационный номер дела __________, представленного соискателем лицензии
(лицензиатом)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированным по адресу: _____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН _______________________________ ИНН __________________________________
для получения лицензии на медицинскую деятельность
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
I. Установлено, что соискателем лицензии представлены следующие документы
в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 7 постановления
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности":
- заявление о предоставлении лицензии;
- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и
другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления
медицинской деятельности;
- копии документов об образовании (послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж
работы руководителя юридического лица или его заместителя;
- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов,
состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном
основании для осуществления работ (услуг);
- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с
выполнением работ (услуг);
- копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику;
- копии документов об образовании и квалификации работников соискателя
лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида
деятельности;
- копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности.
В результате проверки документов установлено соответствие _____________ (по
вышеуказанным документам).
Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому выявлено
несоответствие, и его характеристика.
Начальник отдела лицензирования медицинской деятельности (заместитель
начальника отдела) ________________________________________________________
Заместитель начальника отдела лицензирования медицинской деятельности
(главный специалист отдела)
___________________________________________________________________________
Главный специалист отдела лицензирования
медицинской деятельности __________________________________________________