Приложение к Постановлению от 19.07.2010 г № 862-П Порядок

Организация

N	Фамилия, имя ребенка	Возраст ребенка (год, число, месяц рождения)	Домашний адрес, телефон	Место работы, должность родителя, телефон	Профиль лечения, наличие медицинской рекомендации

Руководитель
       (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
       (подпись) (расшифровка подписи)

Глава Камышинского
муниципального района
В.Я.ЕРОФЕЕВ