Приложение к Приказу от 20.07.2010 г № 01/172
Донесение о случае смерти от менингококковой инфекции
1.Фамилия, имя, отчество больного.
2.Возраст (число, месяц, год рождения).
3.Домашний адрес.
4.Место работы, учебы, дата последнего посещения.
5.Дата заболевания (число, месяц, год), основные симптомы.
6.Дата и место обращения за медицинской помощью (указать полное наименование лечебно-профилактической организации, Ф.И.О., должность медработника).
7.Первичный диагноз.
8.Дата и место госпитализации, диагноз.
9.Дата установления окончательного диагноза.
10.Полный клинический диагноз (указать форму менингококковой инфекции).
11.Наименование ЛПУ, Ф.И.О. врача.
12.Клиника.
13.Даты и результаты лабораторного обследования (мазки, ликвор, кровь) с указанием серогруппы возбудителя МИ. Если обследование не проведено, то указать причины.
14.Проводимое лечение.
15.Дополнительные сведения (эпидемиология, источники и т.д.).
16.Исход болезни (дата смерти, полный патолого-анатомический диагноз, дата его установления, результаты лабораторного обследования (мазки, ликвор, кровь), если обследование не проведено, то указать причины).
17.Работа в эпидочаге: количество контактных (в семье, в организованном коллективе), результаты и даты осмотра, количество выявленных больных (диагноз), результаты лабораторного обследования (мазки из носоглотки) с указанием серогруппы возбудителя МИ, данные о проведенной химиопрофилактике контактных, сведения об отказах от химиопрофилактики.
18.Прочие проведенные мероприятия.
19.Фамилия, имя, отчество, должность передавшего информацию.