Приложение к Приказу от 27.07.2010 г № 01\176
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Волгоградской области
(Управление Роспотребнадзора по Волгоградской области)
_________________________________________________________________________________________________
_____________________ “_______”___________20___г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя
№ _________
«___»_____________20___г.по адресу: ____________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) , фамилии, имени, отчества (в случае, если
имеется),должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного
контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о
проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: __________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
( наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _________________________________________________
(дней/ часов)
Акт составлен: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального
контроля)
С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при
проведении выездной проверки)
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
_____________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ( в случае ,если имеется), должность должностного лица(должностных
лиц),проводившего(их) проверку ; в случае привлечения к участию к проверке экспертов,
экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества(в случае, если
имеются),должности экспертов и /или
наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименования органа по аккредитации , выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество( в случае ,если имеется), должность руководителя, иного должностного
лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения поверки члена
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами ( с указанием положений (нормативных) правовых актов):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления
отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием
положений (нормативных) правовых актов):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора),
органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
нарушений не выявлено __________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора),органами муниципального контроля
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________
(подпись проверяющего)
________________________________________
(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых
органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________
(подпись проверяющего)
________________________________________
(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________
___________________________________________
____________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество( в случае ,если имеется), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
«___»___________20___г. __________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
______________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводивших проверку)