Приложение к Приказу от 06.08.2010 г № 441
Начальнику территориального управления
_______________________________________
(наименование территориального управления)
Управления социальной защиты населения
Администрации Волгоградской области
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя полностью
___________________________________________________________________________
домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан
Заявление
Прошу Вас предоставить ________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, чч.мм.гг. рождения)
путевку на отдых и оздоровление:
- для детей, нуждающихся в сопровождении одного из родителей (законных
представителей)
- в санаторный лагерь круглогодичного действия (без сопровождения
родителей (законных представителей)
- в загородный оздоровительный лагерь Волгоградской области
- на территории Волгоградской области
- на Черноморском побережье
- на Кавказских Минеральных Водах
- другой регион (указать)
(ненужное зачеркнуть)
в ____________________________________________________________________.
(указать срок или период)
С условиями предоставления путевки согласен(на). В случае невозможности
использования путевки (болезнь ребенка или сопровождающего, иные причины)
обязуюсь сообщить в 2-дневный срок.
продолжение приложения 2
оборотная сторона
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю согласие (наименование территориального
управления) на смешанную обработку своих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, телефон, серия и номер
документа, удостоверяющего личность, когда и кем он выдан, социальный
статус) и персональных данных ребенка (фамилия, имя, отчество, дата
рождения, адрес места жительства, контактный телефон, социальный статус,
сведения о состоянии здоровья, сведения о месте обучения) в целях
определения права на предоставление и предоставления государственной услуги
"Обеспечение прав на отдых и оздоровление отдельных категорий детей" с
правом передачи третьим лицам (организациям отдыха детей и их оздоровления)
на срок предоставления государственной услуги. Я могу отозвать согласие на
обработку моих персональных данных в соответствии с действующим
законодательством РФ.
(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в территориальное
управление УСЗН АВО в свободной форме с указанием даты прекращения
действия).
Прилагаемые документы:
копия паспорта заявителя
копия паспорта второго родителя (в том случае, если родители состоят в
браке)
копия свидетельства о рождении и (или) паспорта ребенка
справка для получения путевки по форме N 070/у-04
медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к оздоровлению
справка с места жительства о составе семьи
копия справки МСЭ
постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
копия свидетельства о смерти обоих или единственного родителя
копия решения суда о лишении родительских прав
копия решения суда о признании родителей недееспособными
копия постановления главы администрации об учреждении
опеки/попечительства
копия приказа о зачислении в учреждение (наименование)
справка об обучении ребенка в специальной (коррекционной) школе
(классе)
справка образовательного учреждения о переводе ребенка на
индивидуальное обучение
(ненужное зачеркнуть)
другие документы (указать):
Ф.И.О. подпись, дата
продолжение приложения 2
Расписка-уведомление
От _______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
принято заявление на право предоставления
_______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
государственной услуги обеспечения прав на отдых и оздоровление
отдельных категорий детей.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю согласие (наименование территориального
управления) на смешанную обработку своих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, телефон, серия и номер
документа, удостоверяющего личность, когда и кем он выдан, социальный
статус) и персональных данных ребенка (фамилия, имя, отчество, дата
рождения, адрес места жительства, контактный телефон, социальный статус,
сведения о состоянии здоровья, сведения о месте обучения) в целях
определения права на предоставление и предоставления государственной услуги
"Обеспечение прав на отдых и оздоровление отдельных категорий детей" с
правом передачи третьим лицам (организациям отдыха детей и их оздоровления)
на срок предоставления государственной услуги. Я могу отозвать согласие на
обработку моих персональных данных в соответствии с действующим
законодательством РФ.
(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в территориальное
управление УСЗН АВО в свободной форме с указанием даты прекращения
действия).
К заявлению прилагаются документы:
копия паспорта заявителя
копия паспорта второго родителя (в том случае, если родители состоят в
браке)
копия свидетельства о рождении и (или) паспорта ребенка
справка для получения путевки по форме N 070/у-04
медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к оздоровлению
справка с места жительства о составе семьи
копия справки МСЭ
постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
копия свидетельства о смерти обоих или единственного родителя
копия решения суда о лишении родительских прав
копия решения суда о признании родителей недееспособными
копия постановления главы администрации об учреждении
опеки/попечительства
копия приказа о зачислении в учреждение (наименование)
справка об обучении ребенка в специальной (коррекционной) школе
(классе)
справка образовательного учреждения о переводе ребенка на
индивидуальное обучение
(ненужное зачеркнуть)
другие документы (указать):
Специалист (должность) подпись Ф.И.О.
дата"