Приложение к Приказу от 12.08.2010 г № 1591
Заявка на наркотические средства и психотропные вещества на 2011 год
1. Сведения о юридическом лице:
- название медицинского учреждения
- муниципальное образование, адрес
2. Номер и срок действия лицензии юридического лица на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
3.
| NN
п/п |
Наименование
наркотических
средств и
психотропных
веществ |
Форма выпуска
(лекарственная форма наркотических
средств и психотропных веществ,
зарегистрированных
в качестве лекарственных препаратов:
доза, объем, количество амп., табл.,
пластырей в упаковке) |
Количество
* |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 1. |
Бупранал |
Раствор для инъекций 0,3 мг/мл ампулы
1 мл |
тыс. амп. |
| 2. |
Кетамин |
Раствор для в/в и в/м введения 50 мг/мл
ампулы 2 мл |
тыс. амп. |
| 3. |
Морфина г/х |
Раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы
1 мл |
тыс. амп. |
| 4. |
Натрия оксибат |
Раствор для в/в и в/м введения
200 мг/мл ампулы 5 мл |
тыс. амп. |
| 5. |
Омнопон |
Раствор для подкожного введения 1%
ампулы 1 мл |
тыс. амп. |
| 6. |
Омнопон |
Раствор для подкожного введения 2%
ампулы 1 мл |
тыс. амп. |
| 7. |
Промедол |
Раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы
1 мл |
тыс. амп. |
| 8. |
Промедол |
Раствор для инъекций 20 мг/мл ампулы
1 мл |
тыс. амп. |
| 9. |
Промедол |
Раствор для инъекций 20 мг/мл
шприц-тюбик 1 мл |
тыс. шт. |
| 10. |
Промедол |
Табл. 0,025 N 10 |
тыс. упак. |
| 11. |
Промедол |
Табл. 0,02 N 10 |
тыс. упак. |
| 12. |
Фентанил |
Раствор для в/в и в/м введения
50 мкг/мл ампулы 1 мл |
тыс. амп. |
| 13. |
Фентанил |
Раствор для в/в и в/м введения
50 мкг/мл ампулы 2 мл |
тыс. амп. |
| 14. |
МСТ-континус |
Таблетки пролонгированного действия
10 мг N 20 |
тыс. упак. |
| 15. |
МСТ-континус |
Таблетки пролонгированного действия
30 мг N 20 |
тыс. упак. |
| 16. |
МСТ-континус |
Таблетки пролонгированного действия
60 мг N 20 |
тыс. упак. |
| 17. |
МСТ-континус |
Таблетки пролонгированного действия
100 мг N 20 |
тыс. упак. |
| 18. |
Дюрогезик |
Матрикс 12,5 мкг/час N 5 |
тыс. упак. |
| 19. |
Дюрогезик |
Матрикс 25 мкг/час N 5 |
тыс. упак. |
| 20. |
Дюрогезик |
Матрикс 50 мкг/час N 5 |
тыс. упак. |
| 21. |
Дюрогезик |
Матрикс 75 мкг/час N 5 |
тыс. упак. |
| 22. |
Дюрогезик |
Матрикс 100 мкг/час N 5 |
тыс. упак. |
| 23. |
Просидол |
Таблетки 20 мг N 10 |
тыс. упак. |
| 24. |
Коаксил |
Таблетки 20 мг N 10 ч |
тыс. упак. |
| 25. |
Буторфанол |
Раствор для в/в и в/м введения 2 мг/мл
ампулы 1 мл |
тыс. амп. |
* В графе 4 заявляемое количество указывается над единицей измерения.
При отсутствии потребности порядковая нумерация не изменяется, в графе 4
проставляется прочерк.
4. Обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и
психотропных веществах (приложение N 3 к приказу МЗ РФ от 12.11.1997
N 330).
Расчет представляется по перечисленным в приложении N 3 к приказу МЗ РФ от
12.11.1997 N 330 наименованиям наркотических средств и психотропных
веществ.
Главный врач ____________________ _______________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Дата