Приложение к Решению от 23.09.2010 г № 74/6-2
________________________ "__" ___________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля проверки соблюдения земельного
законодательства
N ______________
"__" ____________ 20__ г. по адресу: ______________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества, должности руководителя, заместителя руководителя органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество индивидуального
предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций)"
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предприниматели, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при
проведении выездной проверки):
________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предприниматели, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ___________________________________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ___________ 20__ г. __________________________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _______________________Зав. юридическим отделом
городской администрации
г. Котово
С.Н.БЫЧКОВА