Приложение к Приказу от 08.10.2010 г № 01/229
НАПРАВЛЕНИЕ
на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»
«______»______________________20____г.__________час.____________мин.
| № п/п | ФИО | Возраст | Постоянное место жительства (страна, город) | Регион / Дата прибытия (либо отметить наличие контакта) | Направительный диагноз | Дата заболева ния | Вид материала | Дата забора материала | Доп. информация* |
| 1 | |||||||||
| 2 |
* Указать – беременные женщины, лица с диабетом, лица с ожирением, лица с ВИЧ – инфекцией
Должность лица, фамилия, подпись лица, направившего материал______________________________________________ Подпись лица, принявшего материал___________________________________________________________________ Дата и время приёма материала______________________________________________________________________