Приложение к Постановлению от 13.09.2005 г № 1653 Положение
ЗАЯВКА
на участие _______________________________________________
__________________________________________________________| N п/п | Фамилия, имя, отчество участника спартакиады | Дата рождения | Домашний адрес, телефон | Данные паспорта (свидетельства о рождении) | Виза медицинского работника, штамп медучреждения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. Представитель _________________/__________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
2. Всего допущено "__" __________ 200_ г. ____________ человек
3. Медицинский работник ____________/________________________/
Штамп (подпись) (фамилия, имя, отчество)
медицинского учреждения
4. Руководитель направляющей
организации _____________________/___________________________/
Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество)
организации
Примечание: При представлении участниками спартакиады
персональных медицинских справок графа 6 таблицы
и пункты 2, 3 заявки визируются (корректируются)
без постановки штампа медицинским работником
спартакиады, в случае его отсутствия - главным
судьей спартакиады с приложением к заявке
представленных справок.Управление административных
органов администрации Волгограда
Комитет по физической культуре,
спорту и туризму администрации
Волгограда