Приложение к Приказу от 20.01.2011 г № 16/01
ЗАЯВКА
на участие в региональном этапе
Всероссийского детского экологического форума
"Зеленая планета 2011"
Наименование номинации: ___________________________________________________
Ф.И. участника (полностью) ________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес (с индексом) _______________________________________________
Наименование образовательного учреждения (дошкольного, школьного), его
полный адрес, контактный телефон, факс ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о руководителе (воспитателе или учителе):
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Занимаемая должность ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон (сотовый) ______________________________________________
С порядком проведения экологического форума ознакомлен и согласен.
Достоверность сведений, указанных в конкурсных материалах, подтверждаю.
_______________________ подпись, печать, дата