Приложение к Приказу от 31.01.2011 г № 127 Форма

Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I в соответствии с федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»


N п/п Наименование лицензирующего органа Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица Местонахождение юридического лица ОГРН ИНН Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности Лицензируемый вид деятельности Номер лицензии Срок действия лицензии Дата принятия решения о предоставлении лицензии Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий Сведения о переоформлении лицензии Основание и срок приостановления действия лицензии Основание и дата возобновления действия лицензии Основание и дата аннулирования лицензии Основание и дата прекращения действия лицензии Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии Прекращение действия лицензии
Юридическое лицо Дата выдачи Номер журнала Номер записи Фамилия Номер доверенности Дата