Приложение к Постановлению от 21.02.2011 г № 498 Проект
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе инновационных проектов социально-экономического
развития Волгограда "Лучшие инновации - жителям Волгограда"
(далее - конкурс)
Наименование инновационного проекта _______________________________________
Для участников - физических лиц:
Сведения о разработчике инновационного проекта:
1. Фамилия, имя, отчество разработчика (руководителя авторского
коллектива).
2. Дата и место рождения.
3. Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан).
4. Место регистрации и место фактического проживания (индекс, район
Волгограда, улица, дом, квартира). Телефон (рабочий, домашний), адрес
электронной почты.
5. Место работы (учебы), должность.
6. Образование, ученая степень, ученое звание.
7. Число опубликованных с участием автора научных работ, монографий,
полученных патентов на изобретения.
Разработчик (руководитель авторского коллектива) _________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Для участников - юридических лиц:
Сведения о разработчике инновационного проекта:
1. Полное наименование организации.
2. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица.
3. Адрес (юридический, фактический).
4. Телефон, факс, адрес электронной почты, сайт организации в сети
Интернет.
5. Фамилия, имя, отчество руководителя.
6. Фамилия, имя, отчество лица, ответственного за участие инновационного
проекта в конкурсе. Контактный телефон.
Руководитель организации __________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.Департамент экономики
администрации Волгограда