Письмо ТФОМС Волгоградской обл. от 07.03.2011 г № 03-36/101

О формировании актов сверки расчетов

Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - ТФОМС), в целях установления единообразного подхода к подготовке и оформлению актов сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, сообщает следующее.
В соответствии с пунктом 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.
Акт сверки расчетов должен содержать следующие сведения:
1) сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца;
2) общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц;
3) сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
по результатам медико-экономического контроля;
по результатам медико-экономической экспертизы;
по результатам экспертизы качества медицинской помощи;
4) сумма средств, удержанных по результатам принятия исполнительными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
5) перечисленная сумма средств;
6) сумма средств, возвращенная медицинской организацией;
7) задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца.
Форма акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Акт сверки) утверждена в приложении N 13 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2011. Приведенная в приложении 2 к настоящему письму форма акта учитывает изменения в Правила ОМС, внесенные приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1036н, и отличается от ранее направленной формы.
Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию составляется ежемесячно и формируется по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным месяцем. В акте указываются сведения о сумме задолженности по оплате медицинской помощи на начало и конец отчетного месяца и сведения о движении средств в календарном месяце по данным бухгалтерского учета страховой медицинской организации (филиала) и медицинской организации.
Акт составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером страховой медицинской организации (филиала) и медицинской организации, с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций.
В целях получения достоверной и единообразной информации по учету в медицинских организациях, страховых медицинских организациях, филиалах ТФОМС, которая необходима для формирования Акта сверки по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным (в части финансирования Территориальной программы), в процедуру регистрации счетов вносятся следующие уточнения.
Регистрация счетов медицинских организаций осуществляется филиалом ТФОМС (медицинских организаций Волгоградского филиала - отделом межтерриториальных расчетов ТФОМС) в течение месяца. В последний рабочий день месяца регистрация счетов прекращается за 3 часа до окончания рабочего дня.
После прекращения регистрации отделом межтерриториальных расчетов ТФОМС формируются реестры зарегистрированных счетов на этот момент времени и в адрес СМО передаются зарегистрированные счета в электронном виде.
В Акт сверки включаются данные о суммах средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц по реестрам зарегистрированных счетов, направленных отделом межтерриториальных расчетов ТФОМС в СМО.
При этом составляется реестр зарегистрированных счетов, по которым нет бумажного носителя (непереданные бумажные варианты счетов направляются в СМО при последующем их поступлении от филиалов ТФОМС в отдел межтерриториальных расчетов).
Филиалы ТФОМС для контроля формируют у себя такие же реестры счетов.
Процедура представления страховыми медицинскими организациями реестров проэкспертированных счетов дополняется следующим.
Страховые медицинские организации представляют в отдел межтерриториальных расчетов ТФОМС реестры проэкспертированных счетов в течение месяца в установленном порядке. Кроме того, в обязательном порядке в последний рабочий день месяца в отдел межтерриториальных расчетов ТФОМС представляются Реестры проэкспертированных счетов за отчетный месяц в электронном виде. Отдел межтерриториальных расчетов ТФОМС до окончания последнего рабочего дня месяца направляет полученные Реестры проэкспертированных счетов в филиалы ТФОМС.
Таким образом, отчетным периодом по отражению финансовых результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является календарный месяц. Результаты за указанный период по проведенным экспертным действиям отражаются во всех отчетных формах и доводятся до медицинских организаций не позднее последнего рабочего дня месяца. Одновременно страховые медицинские организации представляют в филиалы ТФОМС на бумажном носителе и в электронном формате Excel Справку о сумме средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по форме, приведенной в приложении 1.
Акт сверки формируется филиалами ТФОМС после получения в полном объеме Реестров проэкспертированных счетов за отчетный месяц. Методика по его заполнению приведена в приложении 2. Акт передается в медицинские организации филиалами ТФОМС не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным.
Подписанный экземпляр Акта сверки медицинские организации не позднее 3 рабочих дней с момента получения передают в соответствующий филиал ТФОМС, который направляет акты в страховые медицинские организации.
Если по Акту сверки расчетов "Задолженность по оплате медицинской помощи на конец месяца" имеет отрицательное значение, то на эту сумму должна уменьшаться заявка медицинской организации на авансирование медицинской помощи следующего месяца. Контроль объема авансирования осуществляется исходя из максимального размера заявки - 70% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца (начиная со 2-го квартала 2012 года).
Акт сверки может быть сформирован непосредственно страховой медицинской организацией (при необходимости). При этом страховые медицинские организации представляют в филиалы ТФОМС Сводную справку по Актам сверки в разрезе медицинских учреждений по форме, приведенной в приложении 3. Справка представляется не позднее двух рабочих дней, следующих за отчетным месяцем, на бумажном носителе и в электронном формате Excel. Филиалы ТФОМС проверяют полученные от страховых медицинских организаций данные с данными своего учета, в случае обнаружения расхождений уточняют их причины и принимают меры для устранения расхождений. Документооборот между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в этом случае осуществляется непосредственно.
ТФОМС рекомендует использовать Акты сверки при подготовке раздела I "Использование средств обязательного медицинского страхования" отчета по форме N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности".
В связи с техническими особенностями регистрации счетов за январь 2012 года считаем возможным в случае необходимости перенести срок подготовки актов за январь 2012 года и оформить Акты сверок по состоянию на 01 марта по результатам двух месяцев суммарно.
Директор
Т.В.САМАРИНА