Приложение к Приказу от 09.03.2011 г № 70
Заявление ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ИНН взыскателя │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ ___________________________________________________________________________ направляю для исполнения исполнительный лист N __________________, выданный "__" ____________ 20__ на основании решения _______________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование судебного органа и его адрес) от "__" _________ 20__ по делу N _____ (заверенная надлежащим образом копия прилагается). Сумму взыскания прошу перечислить на лицевой счет N __________________, открытый в _________________________________, филиал N ___________________, (наименование учреждения банка) кор/с N ____________________________, БИК ________________________________. В случае установления Комитетом бюджетно-финансовой политики и казначейства Администрации Волгоградской области несоответствия представленных документов пункту 2 Административного регламента исполнения государственной функции по исполнению судебных актов по обращению взыскания на средства областного бюджета Волгоградской области прошу вернуть документы по адресу ___________________________________________________________________________ Я выражаю согласие на обработку Комитетом бюджетно-финансовой политики и казначейства Администрации Волгоградской области персональных данных, указанных мной в данном заявлении и прилагаемых документах, в целях и порядке, в соответствии с Административным регламентом исполнения государственной функции по исполнению судебных актов по обращению взыскания на средства областного бюджета Волгоградской области, с которым ознакомлен. Контактный телефон взыскателя _________________________ Приложения: 1. Исполнительный документ (оригинал) на ____ листах в ____ экземплярах. 2. Решение суда (заверенная копия) на ____ листах в ____ экземплярах. 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ Подпись взыскателя ____________________ (расшифровка подписи) "__" __________ 20__ г.