Приложение к Постановлению от 14.04.2011 г № 517 Порядок
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
зарегистрированного(ой) по
адресу: _______________________________
_______________________________________
проживающего(ей) по
адресу: _______________________________
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
_______________________________________
контактный телефон:
_______________________________________
ЗАЯВКА
на выплату компенсации родителям (законным представителям)
Прошу компенсировать часть стоимости путевки моему ребенку ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в детский оздоровительный лагерь __________________________________________
(наименование лагеря, место нахождения)
расположенный на территории Волгоградской области,
в детский оздоровительный лагерь __________________________________________
(наименование лагеря, его местонахождение)
расположенный на территории иного субъекта Российской Федерации
в период летних каникул _________________________________________ 2011 года
(месяц оздоровления)
При извещении меня о наличии путевки обязуюсь представить все требуемые
документы, указанные в п. 2.6 Порядка организации отдыха и оздоровления
детей, проживающих в Волгоградской области в 2011 году, утвержденного
постановлением администрации Волгоградской области от 28 февраля 2011 года
N 105-п "О порядке организации отдыха и оздоровления детей, проживающих в
Волгоградской области в 2011 году".
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных, персональных данных ребенка.
"__" ____________ 2011 г. ____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)