Приложение к Постановлению от 29.04.2011 г № 777 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Информация о потребителе:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес, телефон ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Информация о предприятии (предпринимателе), нарушившем право
потребителя:
Наименование (Ф.И.О.) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Информация о приобретенном товаре (работе, услуге):
___________________________________________________________________________
Наименование:
___________________________________________________________________________
Марка (модель) ____________________________________________________________
Дата приобретения _________________________________________________________
Цена ______________________________________________________________________
4. Документ, подтверждающий факт приобретения товара (работы, услуги) в
случае его наличия ________________________________________________________
(чек, квитанция, отметка в техпаспорте, накладная,
договор и т.п.)
5. Краткое описание недостатков в товаре (работе, услуге) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Требования потребителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель при подаче данного заявления подтверждает достоверность
представленных документов, согласен с условиями оказания услуги, на
обработку и хранение персональных данных согласен.
"__" _____________ 20__ г. Подпись _______________