Приложение к Распоряжению от 10.05.2011 г № 285-Р Административный регламент
Бланк органа опеки и
попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно
проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования " " _________________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) _____________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ________ кв. м, состоит из ______ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _______ кв. м, _____ кв. м., на _____ этаже
в ______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| ФИО |
Год рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственные
отношения |
С какого времени
проживает на
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи
гражданина ________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с
детьми, детей между собой, отношение родственников к временной передаче
ребенка (детей) в семью и т.д.) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования. Условия жизни гражданина, постоянно
проживающего на территории Российской Федерации
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование____________________________________
___________________________ __________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела народного образования
Администрации Новоаннинского
муниципального района А.С. Вихлянцев
М.П.