Приложение к Распоряжению от 12.05.2011 г № 371-Р
Информация о прекращении учета сведений о ребенке в
государственном банке данных
о детях, оставшихся без попечения родителей
(заполняется органом опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата передачи анкеты на региональный учет _________________________________
(число, месяц, год)
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Причина прекращения учета сведений ________________________________________
Дата прекращения учета сведений ___________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания для прекращения учета
сведений о ребенке ________________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях
Мать __________________ дата рождения ____________ гражданство ____________
Отец __________________ дата рождения ____________ гражданство ____________
Опекун (попечитель) _______ дата рождения ________ гражданство ____________
Приемная мать _____________ дата рождения ________ гражданство ____________
Приемный отец _____________ дата рождения ________ гражданство ____________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными
родителями) _______________________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка _______________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Наименование органа (организации), взявшего обязательство осуществлять
контроль за условиями жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
представлять отчеты об условиях жизни и воспитания
ребенка ___________________________________________________________________
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________