Приложение к Распоряжению от 12.05.2011 г № 371-Р
Бланк органа опеки и попечительства
или организации, проводившей обследование.
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи
Дата обследования " " ______________________________ 20________ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
┌─┐
│ │ свидетельство о рождении: серия _____ N _______________________________
└─┘
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
┌─┐
│ │ паспорт _______________________________________________________________
└─┘
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ____________________________________________________,
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания___________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и
место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный
доход; иные сведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.2. Отец ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ____________________________________________________,
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и
место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный
доход; иные сведения) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают
совместно/раздельно ___________________________________________.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых
потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие
признаков физического и (или) психического насилия над
ребенком) ________________________________________________________________;
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество
и состояние одежды и обуви, их соответствие сезону, а также возрасту и полу
ребенка и т.д.) __________________________________________________________;
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков
самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями
развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и
т.д.) ____________________________________________________________________;
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ,
посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их
соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей
среды) ___________________________________________________________________;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку
вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
__________________________________________________________________________.
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________________
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
| ФИО, год
рождения |
Степень родства
с ребенком |
Проживает
постоянно/временно/
не проживает |
Участвует/не участвует
в воспитании
и содержании ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ______________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная
история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения
родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми,
контакты ребенка со сверстниками, педагогами,
воспитателями) ___________________________________________________________;
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты
ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _______________;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает _________________________________,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет _______________ кв. м, состоит из ______________________ комнат,
размер каждой комнаты: _____ кв. м, ____ кв. м, _____кв. м. на ____ этаже в
___ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является __________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к
ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)
________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ________________________ ____;
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка,
места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _______________________;
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и
иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи)
__________________________________________________________________________;
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ________;
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,
игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.) __________________.
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому
из родителей и другим членам семьи _________________.
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. _____________.
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию _____________________:
(имеются/отсутствуют)
7.1. _____________________________________________________________________;
7.2. _____________________________________________________________________;
7.3. _______________________________________________________________ и т.д.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения
над ребенком _____________________________________________________________:
(имеются/отсутствуют)
8.1. _____________________________________________________________________;
8.2. _____________________________________________________________________;
8.3. _______________________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные обследования ____________________________________.
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
___________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны
других членов семьи)
__________________________________________________________________________.
10.2. Родительское попечение над ребенком _________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
__________________________________________________________________________.
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________;
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________;
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и
иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь;
отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное
помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую
социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, и т.д.)
__________________________________________________________________________.
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________
Утверждаю
____________________________ _________________ ________________________
__________ _________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
(руководитель органа
опеки и попечительства
или организации, проводившей
обследование)
М.П.