Приложение к Постановлению от 30.05.2011 г № 978 Административный регламент
(место составления акта)
"__" ____________ 20__ г.
_______________________ (дата составления акта)
___ часов ___ минут
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля
физического лица
N ___
"__" _________ 20__ г. по адресу: _________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,
имени, отчества (в случае если имеется), должности
заместителя руководителя органа муниципального контроля,
издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество физического лица)
Продолжительность проверки: _____________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае если имеются), подписи, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае если имеются), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) физического лица)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объяснения физического лица: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) физического лица)
"__" ______________ 20__ г. _________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
_____________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)И.о. управляющего делами
В.Ю.МИЩЕНКО