Приложение к Приказу от 31.05.2011 г № 304 Порядок

АНКЕТА ПАЦИЕНТА КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
Уважаемый пациент!
"ТФОМС   Волгоградской    области"   и   страховые   медицинские    организации,
осуществляющие  обязательное медицинское страхование на территории Волгоградской
области, проводят анонимное анкетирование  для изучения мнения пациентов в целях
выявления недостатков и улучшения работы медицинского учреждения.
Отметьте, пожалуйста, выбранный вариант ответа: V.
┌─┐             ┌─┐
Пол:          │ │ мужской;    │ │ женский.
└─┘             └─┘
┌─┐         ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐         ┌─┐         ┌─┐
Возраст:  │ │ дети до │ │ до 25 │ │ 25 - 35 │ │ 35 - 45 │ │ 45 - 60 │ │ свыше 60
└─┘ 18 лет; └─┘ лет;  └─┘ лет;    └─┘ лет;    └─┘ лет;    └─┘ лет.
┌─┐               ┌─┐
Социальная категория: │ │ работающий;   │ │ работающий пенсионер;
└─┘               └─┘
┌─┐                 ┌─┐                   ┌─┐                ┌─┐
│ │ учащийся        │ │ пенсионер по      │ │ инвалид;       │ │ безработный;
└─┘ (студент);      └─┘ возрасту;         └─┘                └─┘
┌─┐                ┌─┐                                             ┌─┐
│ │ домохозяйка;   │ │ временно не работающий (декретный отпуск,   │ │ другое.
└─┘                └─┘ отпуск по уходу за ребенком);               └─┘
Материальное положение/месячный доход:
┌─┐                        ┌─┐                        ┌─┐
│ │ ниже 10 тысяч рублей;  │ │ 10 - 25 тысяч рублей;  │ │ свыше 25 тысяч рублей.
└─┘                        └─┘                        └─┘

N п/п	ВОПРОСЫ	Варианты ответа
		Да	Больше да, чем нет	Затрудняюсь ответить	Больше нет, чем да	Нет
1.	Знаете ли Вы, какой страховой компанией Вы застрахованы?		Х		Х
2.	Знаете ли Вы, какие права дает полис обязательного медицинского страхования?
3.	Обращались ли Вы в страховую медицинскую организацию по вопросу ненадлежащего качества оказанной Вам медицинской помощи и другим вопросам, затрагивающим Ваши права при получении медицинской помощи в системе ОМС?		Х	Х	Х
4.	После обращения в страховую медицинскую компанию была ли Вам оказана помощь в решении данных вопросов? (если не обращались, отвечать не надо)		Х	Х	Х
5.	Удовлетворены ли Вы работой приемного отделения при поступлении на лечение в стационар? (срок ожидания осмотра врача)
6.	Устраивают ли Вас санитарногигиенические условия медицинского учреждения? (своевременность и качество уборки помещений, возможность проведения гигиенических процедур, внешний вид отделения, палаты, мест общего пользования)
7.	Удовлетворены ли Вы материальнотехническим оснащением лечебного учреждения? (наличие диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики и т.п.)
8.	Удовлетворены ли Вы организацией питания? (качеством приготовления, достаточностью, ассортиментом блюд)
9.	Удовлетворены ли Вы проводимым обследованием и лечением в период данной госпитализации?
10.	Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи?
11.	Как Вы оцениваете отношение к Вам врачей данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	Затрудняюсь ответить
	С безразличием
	С раздражением и грубостью
12.	Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медицинского персонала данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	Затрудняюсь ответить
	С безразличием
	С раздражением и грубостью
13.	Как Вы оцениваете отношение к Вам санитарок данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	Затрудняюсь ответить
	С безразличием
	С раздражением и грубостью
14.	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при лечении в период данной госпитализации (приобретать лекарственные средства, изделия медицинского назначения и т.д.)?
	Нет, не приходилось
	Да, приходилось иногда
	Да, приходилось часто
	Да, приходилось очень часто
	Да, постоянно
15.	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании в период данной госпитализации (анализы, ЭКГ, рентгенологическое обследование, УЗИ и т.д.)?
	Нет, не приходилось
	Приходилось иногда заключать договоры на платные услуги
	Приходилось очень часто заключать договоры на платные услуги
	Приходилось иногда оплачивать процедуры непосредственно медицинскому персоналу
	Приходилось очень часто оплачивать процедуры непосредственно медицинскому персоналу
16.	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при лечении в период данной госпитализации (оплачивать оперативное лечение, обезболивание, физиотерапевтическое лечение и т.д.)?
	Нет, не приходилось
	Приходилось иногда заключать договоры на платные услуги
	Приходилось очень часто заключать договоры на платные услуги
	Приходилось иногда оплачивать процедуры непосредственно медицинскому персоналу
	Приходилось очень часто оплачивать процедуры непосредственно медицинскому персоналу

Ваши пожелания и
предложения ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                            Благодарим ВАС за помощь!